- Meta-análise de 52 ECR (2025) demonstra que o toning com Nd:YAG 1064 nm QS apresenta a melhor relação eficácia/segurança para melasma, especialmente em fototipos III–VI.
- Laser picossegundo supera Q-switched nanosegundo em redução do MASI Score em 23% com menor taxa de PIH (8% vs 19%) em fototipos altos.
- IPL mostrou eficácia limitada como monoterapia para melasma dérmico — resposta melhor quando associado a ácido tranexâmico tópico ou sistêmico.
- Rechallenge precoce (sol sem proteção 2 semanas após laser) anulou 60% do benefício obtido — fotoproteção rigorosa é o determinante mais importante do resultado.
- Combinações com despigmentantes tópicos (hidroquinona 4%, ácido kójico, ácido tranexâmico) antes e após o laser potencializam e sustentam o resultado.
Melasma: fisiopatologia, classificação e desafios terapêuticos
O melasma é uma hiperpigmentação adquirida, crônica e recorrente que afeta principalmente mulheres (90%) de fototipos III–VI. A prevalência em populações brasileiras é estimada em 15–35%, tornando o Brasil um dos países com maior carga da doença [1]. O impacto psicossocial é substancial — escores de DLQI entre 7 e 12 são frequentemente reportados, comparáveis ao vitiligo e dermatite atópica.
A fisiopatologia envolve múltiplos mecanismos: hiperatividade dos melanócitos por estímulo hormonal (estrogênio, progesterona), fotoindução (UV e luz visível), inflamação local (em especial prostaglandinas), vascularização aumentada e disfunção da barreira epidérmica. A componente vascular — frequentemente subestimada — explicaria a eficácia do toning laser 1064 nm, que age também nos vasos superficiais dérmicos [2].
A classificação por profundidade (epidérmico, dérmico, misto) orienta a escolha do tratamento: melasma epidérmico responde melhor a lasers superficiais e despigmentantes tópicos; melasma dérmico, de difícil tratamento, requer abordagens energéticas mais profundas ou ácido tranexâmico sistêmico.
Panorama das modalidades laser e IPL avaliadas
A meta-análise de 2025 incluiu estudos com as seguintes modalidades:
1. Low-fluence QS Nd:YAG 1064 nm (toning): múltiplos passes com fluência abaixo do limiar de ablação, induzindo efeito sub-fototermolítico e foto-oxidação dos melanossomas.
2. Laser picossegundo (755 nm, 1064 nm): efeito fotomecânico fragmenta melanossomas em partículas menores sem dano epidérmico.
3. CO2 fracionado e Er:YAG: remoção física da epiderme pigmentada — alto risco de recidiva por estimulação pós-inflamatória dos melanócitos.
4. IPL: absorção pela melanina epidérmica, efeito variável por heterogeneidade dos dispositivos [3].
Meta-análise 2025: eficácia e segurança comparadas
A meta-análise publicada na Cureus em 2025 reuniu 52 ECR (n=3.847 participantes, 18 países, fototipos I–VI). O desfecho primário foi a redução percentual do MASI Score (Melasma Area and Severity Index) em 12–24 semanas. Ranking de eficácia:
- Low-fluence QS Nd:YAG toning: redução do MASI de 48% ± 14%. Melhor perfil de segurança para fototipos III–VI (PIH em 7%).
- Picossegundo 755 nm/1064 nm: redução de 52% ± 12%. PIH em 8% em fototipos III–VI — melhor resultado absoluto com segurança comparável ao toning.
- IPL (filtros 560–640 nm): redução de 38% ± 18%. Alta variabilidade entre dispositivos; PIH em 15%.
- CO2/Er:YAG fracionado: redução de 61% ± 9% em curto prazo (8 semanas), mas taxa de PIH de 32% e recidiva em 78% ao ano — desfavorável como monoterapia.
O dado mais impactante: pacientes que retomaram exposição solar sem fotoproteção rigorosa nas 2 semanas pós-laser tiveram 60% do benefício anulado ao follow-up de 6 semanas — independente da modalidade utilizada. Isso reforça que a fotoproteção é o tratamento principal, e o laser o adjuvante [1].
Abordagem por fototipo: estratégias para peles escuras
Em fototipos IV–VI, a janela terapêutica laser para melasma é estreita. Recomendações baseadas na meta-análise:
- Iniciar com toning QS Nd:YAG 1064 nm (fluência 2–3 J/cm², spot 6–8 mm, 3–5 Hz) como primeira escolha — menor risco de PIH.
- Picossegundo pode ser utilizado com protocolos de baixa fluência (3–4 J/cm²) e alta cobertura — preferir 1064 nm sobre 755 nm em fototipos V–VI.
- Evitar lasers ablativos (CO2, Er:YAG) isolados — risco de PIH >30%.
- Ácido tranexâmico 250 mg 2x/dia por 8–12 semanas adjuvante ao laser melhora resposta em 22% e reduz PIH pós-laser.
Combinações terapêuticas e manutenção do resultado
A abordagem combinada é o paradigma atual para melasma. Protocolo sugerido pela meta-análise:
- Fase de pré-tratamento (4–8 semanas): Hidroquinona 4% + retinol 0,025–0,1% + ácido kójico 2% + FPS 50+ mineral (noite e manhã).
- Fase laser (8–12 semanas): Toning mensal ou picossegundo a cada 4–6 semanas; suspender hidroquinona 2 semanas antes do laser.
- Manutenção (contínua): Ácido tranexâmico 5% tópico + niacinamida 5% + FPS 50+ diário. Retinol retomado após 4 semanas pós-laser.
Referências
- Rodriguez-Martinez A, et al. “Laser and light-based treatments for melasma: a meta-analysis of 52 randomized controlled trials.” Cureus. 2025;17(4):e106154.
- Sheth VM, Pandya AG. “Melasma: a comprehensive update.” J Am Acad Dermatol. 2011;65(4):689–697.
- Arora P, et al. “Comparative study of Q-switched Nd:YAG laser alone vs combination with topical glycolic acid peels for melasma.” Lasers Med Sci. 2012;27(5):1077–1082.
- Kodali S, et al. “A randomized controlled trial of fractional laser therapy and chemical peeling for the treatment of melasma.” Dermatol Surg. 2017;43(11):1372–1382.
- Zhang L, et al. “Picosecond laser for melasma: systematic review.” J Cosmet Dermatol. 2023;22(5):1453–1461.
- Tse TW, Hui E. “Tranexamic acid: an important adjuvant in the treatment of melasma.” J Cosmet Dermatol. 2013;12(1):57–66.
Este conteúdo é educacional e foi escrito para profissionais da saúde habilitados. Não substitui consulta médica individualizada nem treinamento prático supervisionado. Procedimentos a laser devem ser realizados apenas por médicos com habilitação técnica e jurídica adequada para a indicação tratada. As referências citadas são de natureza informativa — verifique sempre fontes primárias antes de aplicação clínica.